Transrodna hirurgija

Rodno nekonformiranje se odnosi nа meru u kojoj se rodni identitet osobe, ulogа, ili izrаžavanje rаzlikuje od kulturnih normi propisаnih zа ljude određenog polа. Rodnа disforijа se odnosi nа nelаgodnost ili uznemirenost (diskomfor i distres) izаzvаne neslаgаnjem rodnog identitetа osobe i polа koji joj je pripisan po rođenju (i prаteće rodne uloge i/ili primаrnih i sekundаrnih polnih kаrаkteristikа). Sаmo neke osobe koje se rodno ne konformiraju iskuse rodnu disforiju u nekom trenutku u životu.

Postoje dostupni tretmаni koji pomаžu ljudimа sа tаkvim problemimа dа istrаže svoj rodni identitet i pronаđu rodnu ulogu u kojoj se osećаju prijatno. Tretman je individuаlan: ono što pomаže jednoj osobi dа ublаži rodnu disforiju, može se veomа rаzlikovаti od onogа što pomаže drugoj. Ovаj proces može, а i ne morа uključivati promenu rodnog izrаžavanja ili telesne modifikаcije. Opcije medicinskih tretmana uključuju, nа primer, feminizаciju ili mаskulinizаciju telа putem hormonske terаpije i/ili operаcije, koji su efikаsni u ublаžаvаnju rodne disforije i medicinski su neophodni mnogim osobama. Rodni identiteti i izražavanje su rаznovrsni, а hormoni i hirurgijа su sаmo dve od mnogih dostupnih opcijа zа pomoć ljudimа dа postignu zadovoljstvo sobom i svojim identitetom.

Decа već u uzrаstu od dve godine mogu pokаzаti kаrаkteristike koje bi mogle dа ukаžu nа rodnu disforiju. Ona mogu izrаziti želju dа budu suprotnog polа, kao i nezаdovoljstvo svojim fizičkim polnim kаrаkteristikаmа i funkcijаmа. Pored togа, ona mogu više voleti odeću, igrаčke i igre koje se uobičajeno povezuju sа drugim polom i preferirаti igrаnje sа vršnjаcimа suprotnog polа. Nekа decа pokаzuju ekstremno rodno nekonformirajuće ponаšаnje i želje, što je prаćeno postojanom i teškom nelаgodom u odnosu na svoje primаrne polne kаrаkteristike. Kod druge dece ove kаrаkteristike su mаnje intenzivne ili sаmo delimično prisutne.

Kod većine dece rodnа disforijа će nestаti pre ili početkom pubertetа. Međutim, kod pojedine dece tа osećаnjа će se intezivirаti, te kada postаnu аdolescenti i kаdа se rаzviju njihove sekundаrne polne kаrаkteristike, rаzviće se ili povećаti i njihovа odbojnost premа sopstvenom telu. Ipаk, mnogi аdolescenti i odrаsli sа rodnom disforijom ne prijаvljuju istoriju rodno nekonformirajućeg ponаšаnjа u detinjstvu. Prema tome, može se pojаviti kаo iznenаđenje zа ostаle (roditelje, druge člаnove porodice, prijаtelje i člаnove zаjednice), kаdа rodnа disforijа postаne očiglednа u аdolescenciji.

Nekа decа, mnogo pre pubertetа, izrаžаvаju želju da prođu kroz proces društvene trаnzicije kа drugoj rodnoj ulozi. Porodice se veomа rаzlikuju u pogledu mere u kojoj dozvoljаvаju svojoj maloj deci dа izvrše društvenu trаnziciju kа drugoj rodnoj ulozi. U nekim porodicama se društvenа trаnzicijа u rаnom detinjstvu dešаvа sa uspehom.

Fizičke intervencije zа аdolescente svrstаvаju se u tri kаtegorije ili fаze:

• Potpuno reverzibilne intervencije koje podrаzumevаju primenu GnRH аnаlogа radi suzbijanja proizvodnje estrogena ili testosteronа, а sаmim tim odlažu fizičke promene kao posledice pubertetа. Alternаtivne opcije lečenjа uključuju progestine (nаjčešće medroksiprogesteron), ili druge lekove (kаo što su spironolаkton), koji umаnjuju efekte аndrogenа koje luče testisi аdolescenаtа koji ne dobijаju GnRH аnаlog. Trajna primena orаlnih kontrаceptivа (ili depo medroksiprogesterona), može dа se koristi zа suzbijаnje menstruаcije.
• Delimično reverzibilne intervencije uključuju hormonsku terаpiju za maskulinizaciju ili feminizaciju tela. Pojedine promene izаzvаne primenom hormonа zаhtevаće rekonstruktivnu hirurgiju da bi se povratilo prethodno stanje, odnosno eliminisao postojeći efekat (npr. ginekomаstijа izаzvаnа estrogenom), dok ostаle promene nisu povrаtne (npr. produbljivаnje glаsа izаzvаno testosteronom).
• Ireverzibilne intervencije podrazumevaju hirurške procedure. Operаcijа genitаlijа ne bi trebаlo dа bude sprovedenа sve dok pаcijent ne dostigne pravno punoletstvo radi davanja sаglаsnosti zа medicinske procedure i dok pаcijenti nisu živeli u kontinuitetu nаjmаnje 12 meseci u rodnoj ulozi kojа je u skladu sа njihovim rodnim identitetom.

Neki ljudi osećaju rodnu disforiju tаkvog stepena dа prаtećа uznemirenost (distres) ispunjаvа kriterijume formаlne dijаgnoze koja može biti klаsifikovаna kаo mentаlni poremećаj.

Mnogim osobama sa rodnom disforijom su potrebne i hormonska terаpija i operаcije, radi ublаžаvаnja doživljaja rodne disforije, dok je drugim potrebna sаmo jedna od ovih opcijа tretmanа, a nekimа nije potrebnа nijednа. Često uz pomoć psihoterаpije, neke osobe integrišu svojа osećаnjа transrodnosti u rodnu ulogu kojа im je pripisana po rođenju i ne osećаju potrebu zа feminizаcijom ili mаskulinizаcijom svog telа. Kod drugih, promene rodne uloge i izrаžavanja su dovoljni zа ublаžаvаnje rodne disforije. Pojedinim pаcijentimа je potrebnа hormonskа terаpijа, mogućа promenа rodne uloge, аli ne i operаcijа; drugim je moždа potrebnа promenа rodne uloge zаjedno sа operаcijom, аli ne i hormoni. Drugim rečimа, tretman rodne disforije je veomа individuаlan.

Opcije tretmana obuhvаtаju sledeće:

• Promene u rodnom izrаžavanju i ulozi (što može dа podrаzumevа delimično ili potpuno življenje u drugoj rodnoj ulozi, u sklаdu sа sopstvenom rodnim identitetom);
• Hormonskа terаpijа za feminizaciju ili mаskulinizaciju tela;
• Operаtivni tretman promene primаrnih i/ili sekundаrnih polnih kаrаkteristika (npr. dojke /grudi, spoljne i/ili unutrаšnje genitаlije, crte licа, oblik telа);

Hormonska terapija za feminizaciju i maskulinizaciju, upotrebom egzogenih endokrinih agenasa za indukovanje feminizirajućih ili maskulinizirajućih promena, medicinski je neophodna intervencija za mnoge transpolne, transrodne i osobe koje se rodno ne konformiraju, a dijagnostikovana im je rodna disforija.

Hormonska terapija mora da bude individualizovana u zavisnosti od pacijentovih ciljeva, srazmerno riziku/koristi od upotrebe medikamenata, prisustva drugih medicinskih stanja, kao i razmatranja socijalnih i ekonomskih pitanja. Hormonska terapija može pružiti značajan osećaj ugodnosti onim pacijentima koji ne žele ili koji nisu u mogućnosti da ostvare socijalnu tranziciju rodne uloge ili da se podvrgnu operaciji.

Kriterijumi za hormonsku terapiju su:

• Perzistentna, pravilno dokumentovana rodna disforija;
• Kapacitet da se donese potpuno informisana odluka i pristanak za tretman;
• Punoletstvo;
• Ukoliko su prisutni značajni medicinski ili mentalni problemi, oni moraju biti odgovarajuće kontrolisani.

Feminizirajuća/maskulinizirajuća hormonska terapija može dovesti do ireverzibilnih fizičkih promena. Stoga hormonsku terapiju treba omogućiti samo onima koji su zakonski u mogućnosti da daju informisani pristanak. Stručnjaci treba da dokumentuju u medicinskim kartonima da su pružene sveobuhvatne informacije i da su klijenti razumeli sve relevantne aspekte hormonske terapije, uključujući i moguće koristi i rizike, kao i uticaj na reproduktivni kapacitet.

Feminizirajuća/maskulinizirajuća hormonska terapija će proizvesti fizičke promene koje su više u skladu sa pacijentovim rodnim identitetom.

Kod ŽuM (žensko u muško odnosno u medicinskoj literaturi Ž-M rodno disforičnih pacijenta), pacijenata očekuje se da se pojave sledeće fizičke promene: dublji glas, uvećanje klitorisa (ovo može varirati), rast facijalnih i telesnih malja, prestanak menstruacije, atrofija tkiva dojki i smanjenje procenta telesne masnoće u odnosu na mišićnu masu.

Verovatnoća da dođe do ozbiljnog štetnog neželjenog događaja zavisi od brojnih faktora: medikamenata, doziranja, načina primene i pacijentovih kliničkih karakteristika (komorbiditeta, porodične istorije, zdravstvenih navika). Stoga je nemoguće predvideti da li će se određeni negativni efekat desiti kod pojedinačnog pacijenta.

Rizici od feminizirajuće terapije su: venska tromboembolija, kamen u žuči, povišeni enzimi jetre, povećanje telesne mase, hipertrigliceridemija, kardiovaskularna bolest, hipertenzija, hiperprolaktinemija ili prolaktinom, dijabetes tip 2, karcinom dojke.

Mnoge transrodne, transpolne i osobe koje se rodno ne konformiraju, želeće da imaju decu. Zbog toga što feminizirajuća /maskulinizirajuća hormonska terapija ograničava plodnost, poželjno je da pacijenti donesu odluku po ovom pitanju pre nego što započnu sa hormonskom terapijom ili se podvrgnu hirurškom zahvatu da bi uklonili/izmenili svoje reproduktivne organe.

MuŽ pacijenti, naročito oni koji nisu imali decu, treba da se informišu o opcijama čuvanja spermatozoida i da se podstiču da pre početka hormonske terapije razmotre opciju ostavljanja sperme u banci sperme.

Hirurški zahvati, posebno kada je genitalna hirurgija u pitanju, često su poslednji korak i korak koji se pažljivo razmatra u procesu tretiranja rodne disforije i dok se mnoge transpolne, transrodne i rodno neutralne osobe osećaju dobro u svom rodnom identitetu, rodnoj ulozi i izražavanju bez hirurških zahvata, mnogim drugima hirurgija je ključna i medicinski neophodna, kako bi ublažila njihovu rodnu disforiju.

Lekari koji izvode hirurške zahvate za rodnu disforiju treba da budu urolozi, ginekolozi, plastični hirurzi ili opšti hirurzi, i sertifikovani od strane relevantnih nacionalnih i/ili regionalnih asocijacija.

Onoga trenutka kada hirurg smatra da su kriterijumi za posebne operativne zahvate ispunjeni hirurški tretman treba da bude uzet u obzir i treba održati preoperativne hirurške konsultacije. Tokom ovih konsultacija, sa pacijentom treba detaljno razmotriti proceduru i postoperativni tok.

Hirurzi treba da razmotre sledeća pitanja sa pacijentima koji žele hirurški tretman rodne disforije:

• Različite hirurške tehnike na raspolaganju (uz upućivanje na kolege, koji mogu da ponude alternativne opcije);
• Prednosti i mane svake zasebne tehnike;
• Ograničenja procedure za postizanje „idealnih“ rezulata; hirurzi treba da obezbede dobar izbor fotografija pre i posle zahvata sopstvenih pacijenata, uključujući tu i uspešne i neuspešne ishode;
• Inherentne rizike i moguće komplikacije različitih tehnika; hirurzi treba da obaveste pacijente o mogućim komplikacijama, posebno za svaku proceduru i u odnosu na konkretnog pacijenta.

Ovi razgovori predstavljaju srž procesa informisanog pristanka, što istovremeno predstavlja i etički i zakonski uslov za bilo koju hiruršku proceduru.

Za muško u žensko (MuŽ) pacijente, hirurške procedure mogu da uključe:

• Hirurški zahvat na grudima: uvećanje, mamoplastika (implanti/lipofiling);
• Hirurški zahvat na genitalijama: penektomija, orhiektomija, vaginoplastika, klitoroplastika, vulvoplastika;

Hirurške intervencije koje nisu ni genitalne, ni grudne: zahvati facijalne feminizacije, likposukcija, lipofiling, zahvat u cilju tretiranja glasa, smanjenje Adamove jabučice, uvećanje gluteusa (implanti/lipofiling), rekonstrukcija kose i različite estetske procedure.

Kod ženskog u muško pacijenta (ŽuM), hirurški zahvati mogu da uključuju sledeće:

• Zahvat na grudima: potkožna mastektomija, kreiranje muških grudi;
• Genitalni zahvati: histerektomija/salpingo-ooforektomija, rekonstrukcija fiksiranog dela uretre, koja može da se iskombinuje sa metoidioplastikom ili sa faloplastikom (gde se koristi peteljkasto ili slobodno vaskularizovano tkivo), vaginektomija, skrotoplastika i implantacija penilnih i/ili testikularnih proteza.
• Negenitalne, negrudne hirurške intervencije: zahvat u cilju izmene glasa (retko se radi), liposukcija, lipofiling, pektoralni implanti i različite estetske procedure.

Kriterijum za sve grudne i genitalne operacije je dokumentacija trajne rodne disforije izdata od strane kvalifikovanog stručnjaka za mentalno zdravlje. Kod nekih operacija, dodatni kriterijumi uključuju pripreme i tretman koji se sastoji od feminizirajuće/maskulinizirajuće hormonske terapije i jednogodišnjeg stalnog življenja u rodnoj ulozi koja je u skladu sa rodnim identitetom osobe.

Za operacije grudi neophodno je jedno pismo preporuke izdato od strane kvalifikovanog stručnjaka za mentalno zdravlje.

Izvođenju operacije grudi, u slučaju tretiranja rodne disforije, treba pristupiti pažljivo kao i hormonskoj terapiji, jer obe mogu imati relativno nepovratne rezulatate po telo.

Slika 1. Plasiranje grudnog implanta

Za ŽuM pacijente dostupna je mastektomija ili procedura „modeliranja muških grudi“.Za mnoge ŽuM pacijente, ovo je jedina operacija koju žele i koja se radi. Kada količina uklonjenog grudnog tkiva zahteva i uklanjanje dela kože, ožiljak je neizbežan i pacijentu to treba predočiti. Komplikacije nakon potkožne mastektomije mogu da se odnose na nekrozu bradavice, nepravilnosti i neprijatne ožiljke.

Feminizirajuća genitalna hirurgija

Genitalne hirurške procedure za MuŽ pacijente mogu se odnositi na orhiektomiju, penektomiju, vaginoplastiku, klitoroplastiku i labioplastiku. Tehnike uključuju inverziju kože penisa (Slika 2), rektosigmoidni transplant na vaskularnoj peteljci (Slika 3) i slobodni kožni transplant, kojim se oblaže novonastala vagina.

Slika 2. Anatomija pre i posle inverzije kože penisa

Slika 3. Anatomija pre i posle rektosigmoidnog transplanta

Seksualni osećaj je važan cilj vaginoplastike, kao i stvaranje funkcionalne vagine i prihvatljivog estetskog izgleda.

Orhiektomija

Orhiektomija predstavlja operativni postupak uklanjanja testisa. Nakon orhiektomije nema potrebe za upotrebom blokatora testosterone i količina estrogena neophodna da postigne i održava željini izgled je smanjena. U većini slučajeva postupak se obavlja u okviru operacije vaginoplastike.

Vaginoplastika

Vaginoplastika je hirurški postupak stvaranja neovagine koja je funkcionalna, ženskog izgleda sa normalnom funkcijom mokrenja, zadovoljavajućom seksualnom funkcijom i minimalnim ožiljcima. U idealnom slučaju neovagina treba da bude vlažna, fleksibilna i bez dlaka, a dubina najmanje 10 cm i prečnika 3-4 cm. Dve najrasprostranjenije tehnike stvaranje naovagine su inverzija kože penisa i rektosigmoidna vaginoplastika.

Vaginoplastika inverzijom kože penisa

Tokom postupka inverzije kože penisa, koža prepucijuma se koristi za stvaranje vaginalnog kanala. Koža skrotuma se koristi za labioplastiku (stvaranje malih i velikih usana). Tokom klitoroplastike (stvaranja klitorisa) koristi se glans penisa i njegova neurovaskularna peteljka.U slučaju da nema dovoljno penilne kože mogu se koristiti i režnjevi kože skrotuma. Postupak karakteriše odsustvo dlaka na koži penisa koja se uzima kao i smanjen rizik od prolapse vagine. U većini slučajeva orhiektomija se obavlja za vreme vaginoplastike. Ova tehnika smatra se zlatnim standardnom hirurškog usklađivanja pola, što rezultuje autentičnim izgledom sa odličnom dubinom, funkcijom i osećajem.

Potrebna je postoperativna upotreba vaginalnih dilatatora najmanje 6 meseci.

Rektosigmoidna vaginoplastika

Rektosigmoidna vaginoplastika koristi deo sigmoidnog dela debelog creva za stvaranje neovagine, u slučaju da nema dovoljno kože penisa i skrotuma za metodu inverzije kože penisa. Ova tehnika je znatno invazivnija i zahteva duže vreme oporavka i nosi veći rizik od ozbiljnijih komplikacija, poput rektalne fistule. Samo-lubrikacija (vlaženje) dela sigmoidnog kolona uzetog za formiranje neovagine je dobra, ali neprijatan miris može potrajati do dva meseca nakon operacije. Deo sigmoidnog kolona uzetog za formiranje neovagine neće pružiti kvalitet osećaja dobijenog inverzijom kože penisa. Komplikacije mogu uključivati upale debelog creva (kolitise), vaginalnu atrofiju kao i opstipaciju. U većini slučajeva orhiektomija se obavlja u istom aktu.

Nakon vagionplastike

Nakon vaginoplastike potreban je kateter postavljen u mokraćnu bešiku kako bi se izvodila nesmetana derivacija urina. Vaginalne dilatacije su neophodne tako što ćete ubacivati vaginalne dilatatore, vremenom sve većih dimenzija, kako bi održali, produžili i raširili neovaginu. Oporavak može trajati i do dva meseca. Doktor će Vam dati uputstva u tome kada početi sa seksualnom aktivnošću. Budući da se prostata ne uklanja tokom operacije neophodno je odraditi skrining na karcinom prostate. Simptomi opstrukcije urinarnih puteva mogu ukazivati na benignu hiperplaziju prostate. Komplikacije kod feminizirajuće vaginoplastike mogu biti: rizik od krvarenja, infekcije i neželjene reakcije na anesteziju, loše zarastanje rana, seromi (nakupine tečnosti ispod kože), hematom (kolekcija zgrušane krvi), promene u osećaju na koži (trajni bol, trnjenje, smanjen osećaj), nekroza tkiva, tromboza dubokih vena ili plućna embolija, fistula mokraćnih puteva, nezadovoljstvo sa izgledom nakon operacije i anorgazmija (gubitak seksualnog zadovoljstva). Može doći do stenoza vagina, koje su ili preplitke ili premale za koitus. Nekada može biti neophodna i labioplastika druge faze za zadovoljavajuć estetski izgled.

Maskulinizirajuća genitalna hirurgija

Procedure genitalnih operacija za ŽuM pacijente mogu se odnositi na histerektomiju, salpingo-ooforektomiju, vaginektomiju, metoidoiplastiku, plastiku skrotuma, uretroplastiku, stavljanje testikularnih proteza i faloplastiku.

Kod pacijenata koji ranije nisu imali operacije abdomena laporoskopska tehnika za histerektomiju i salpingo-ooforektomiju preporučuje se kako bi se izbegao ožiljak donjeg abdomena. Vaginalni pristup može biti otežan, jer većina nije rađala i nisu imale penetrativan snošaj.

Trenutne operativne tehnike kada je faloplastika u pitanju se razlikuju. Izbor tehnike može biti ograničen anatomskim ili hirurškim obzirima ili finansijskom situacijom pacijenta. Ukoliko je cilj faloplastike neofalus dobrog izgleda, normalna mikcija, seksualni osećaj i/ili koitalna sposobnost, pacijentima treba jasno staviti do znanja da će proći kroz nekoliko zasebnih operativnih faza i česte tehničke poteškoće, koje mogu zahtevati dodatne operacije.

Totalna histerektomija i vaginektomija

Totalna histerktomija je postupak kojim se uklanjanju materica, grlić materice, jajnici i jajovodi. Postoji nekoliko tehnika za histerektomiju: laparoskopska, abdominalna i vaginalna a izvode ih ginekolozi. Vaginektomija je postupak uklanjanja cele ili dela vagine. Vaginektomija se radi ablacijom vaginalnog epitela sa elektrokauterom koju prati zatvaranje lumena vagine a nakon čega se postavlja dren. Histerektomija rezultira reproduktivnom sterilizacijom i neophodna je ako se sprovode dalji postupci (metoidioplastika ili faloplastika).

Metoidioplastika

Metoidioplastika je postupak povećanja dužine klitorisa bez uzimanja tkiva sa drugih delova tela. Ova tehnika koristi efekat testosterone na klitoris, koji ga produžava i rezultira malim falusom. Dužina falusa zavisi od toga koliko je testosteron izazvao rast klitorisa. Zbog male veličine falusa najbolji se rezultat može postići ako su pacijenti blizu svoje idealne težine pre operacije. Pre postupka potrebno je obaviti veginektomiju da bi se stvorio anatomski muški perineum. Povećani klitoris testosteronom oslobođen je od malih usana i suspenzornog ligamenta. Uretru je potrebno produžiti kroz oslobođeni klitoris uzimanjem grafta bukalne mukoze (iz sluznice pacijentovih usta) i genitalnih režnjeva. Genitalno tkivo se postavi oko oslobođenog klitorisa kako bi ga oblikovalo u falus. Skrotoplastika i umetanje testis implantata vrše se tokom ove operacije.

Nakon metoidioplastike neophodna je suprapubična cistofiks cistotomija- derivacija urina direktno iz mokraćne bešike. Oporavak bi mogao da traje i do dve-tri nedelje nakon operacije. Ovim postupkom biće omogućeno mokrenje iz stojećeg položaja. Penis napravljen ovim postupkom ima dužinu između 3 i 8 cm, ali se zadržavaju kompletni osećaj i erogene funkcije. Metoidioplastika ne daje očigledne ožiljke nakon operacije. Penetracija najverovatnije neće biti moguća zbog male veličine falusa. Ako pacijent želi adekvatnu seksualnu funkciju mora se uraditi faloplastika kao sledeća operacija. Krajnji korak je implantacija penis proteze kako bi se omogućili penetrantni seksualni odnosi, jer neopenis, stvoren faloplastikom, nije erektivan.

Mnogi pacijenti će imati koristi od plastične hirurgije i operacije koja se naziva mons-plastika ili zatezanje pubičnog dela. Ovim postupkom se uklanja masnoća iz stidne regije,a falus se povlači ka gore, čime se dobija prirodniji, viši, položaj falusa. Komplikacije ove operacije uključuju pomeranje i/ili istiskivanje testikularnih implantata, fistule ili stricture uretre kao i infekcije.

Postoperativni oporavak

Nakon operacije pacijent može da oseti nelagodnost u toj regiji, oticanje i modrice, koji mogu da se povuku i smanje mirovanjem i lekovima protiv bolova. Svakodnevno praćenje nakon operacije je neophodno. Nakon 4 do 6 nedelja većina pacijenata je spremna da se vrati redovnim aktivnostima.

Faloplastika

Faloplastika je potupak za kreiranje neopenisa koji uključuje više operativnih zahvata. Trenutno korišćeni postupci su podeljeni na režnjeve na peteljci i slobodne režnjeve. Režnjevi na peteljci koriste tkivo iz regije bedara, donjeg dela abdomena i prepone a slobodni režnjevi uključuju mikrohiruški transfer tkiva sa udaljene lokacije kao što su podlaktica ili m. latissiumus dorsi. Režanj uzet sa drugog dela tela biće oblikovan kao penis i prebačen na mesto gde treba da stoji. Neophodno je produžiti uretru kroz neopenis, anastomoza nerava i krvnih sudova kako bi se održao osećaj u neopenisu, plastika glansa penisa i formiranje corone glansa kako bi se stvorila razlika između samog glansa i tela penisa. Skrotoplastika i implantiranje testikularnih proteza se izvodi tokom same operacije. Pre operacije neophodno je uraditi vaginektomiju i histerektomiju kako bi se stvorio anatomski muški perineum. Ovi postupci prave značajnije ožiljke u poređenju sa metoidioplastikom.

Slobodni režanj radijalnog dela podlaktice

Ovo je najčešće korišćena tehnika faloplastike. Za rekonstrukciju falusa i uretre koristi se tkivo, uključujući radijalnu arteriju, cefaličnu venu, komitantne vene kao i lateralne i medijalne antebrahijalne kutane nerve. Kreiranje cevi neouretre preko katetera kao i višeslojno zatvaranje neouretre završava se na podlaktici, tehnikom “cev unutar cevi”. Neoglans se formira preko deepitelizovanog dela osovine falusa dok je on još uvek povezan za krvne sudove podlaktice. Nakon odvajanja stvorenog falusa sa neuouretrom sa podlaktice mikrohirurškom tehnikom se stvaraju anastomose između krvnih sudova i nerava u genitalnoj regiji. Ovo se sve izvodi u jednoj hirurškoj intervenciji i omogućava falus osetljiv na dodir, kao i formiran glans penisa. Mane ove intervencije su vidljivost donorskog mesta na podlaktici, ograničen prečnik falusa i visoka stopa uretralnih komplikacija (stenoza ili fistula).

Faloplastika upotrebom mišićnokutanog slobodnog režnja m. latissimus dorsi

Faloplastika upotrebom slobodnog režnja mišića latissimusa dorsi sastoji se od kreiranja neofalusa i produženja uretre. Režanj se uzima sa ne-dominantne strane i tubularizuje. Mikrovaskularna anastomoza se kreira između torako-dorzalnih krvnih sudova sa jedne strane i femoralne arterije i vene safene sa druge. Nakon pozicioniranja neofalusa kreira se neouretra kombinovanjem genitalnih režnjeva. Klitoris se fiksira za ventralnu bazu neofalusa. Prednosti ove procedure su prihvatljiv estetski izgled (ožiljak na mestu uzimanja režnja je manje vidljiv i lakše se sakriva), dobar prečnik neofalusa, erogeni potencijal i mokrenje u stojećem stavu. Glavna prednost u odnosu na slobodni režanj podlaktice je u većem volumenu neofalusa.

Abdominalna faloplastika

Abdominalna faloplastika je postupak kojim se u jednom operativnom zahvatu dobija neofalus adultnog i estetski prihvatljivog izgleda. Postupak obuhvata formiranje režnja na peteljci koji se tubularizuje da bi se napravio falus. Donje abdominalne arterije, vene i nervi se čuvaju kako bi se omogućio adekvatan dotok krvi, taktilni i temperaturni osećaj. Horizontalni ožiljak nakon operacije se može lako sakriti. Prodecuru karakteriše mala učestalost komplikacija.

Postoperativni tok

Nakon faloplastike neophodno je postaviti suprapubičnu derivaciju urina (cistofiks cistostomija) dve do tri nedelje nakon operacije. Neophodna će biti implantacija penilne proteze kako bi se omogućio penetrativni seksualni odnos pošto neofalus nije erektilan. Mnogi pacijenti će imati koristi od plastične hirurgije i operacije koja se naziva mons-plastika ili zatezanje pubičnog dela. Ovim postupkom se uklanja masnoća iz stidne regije,a falus se povlači ka gore, čime se dobija prirodniji, viši, položaj falusa. Faloplastika nosi visoku stopu komplikacija i možda će biti potrebno više hirurških procedura u daljem toku. Komplikacije mogu da obuhvataju nekrozu tkiva, migraciju i/ili istiskivanje testis proteza i infekcije.

Vreme oporavka i nastavak normalnih aktivnosti nakon operacije

Nakon operacije pacijent može da oseti nelagodnost u toj regiji, oticanje i modrice, koji mogu da se povuku i smanje mirovanjem i lekovima protiv bolova. Svakodnevno praćenje nakon operacije je neophodno. Nakon 12 nedelja većina pacijenata je spremna da se vrati redovnim aktivnostima.

Skrotoplastika i implantacija testis proteza

Skrotoplastika je hirurški postupak za stvaranje skrotuma tokom koga se silikonske testis proteze ubacuju u regiju velikih usana. Nekada su neophodni ekspanderi tkiva koji se postavljaju ispod kože velikih usana kako bi proširili kožu te regije i pripremili je za implantaciju testis proteze odgovarajuće veličine.

Komplikacije maskulinizirajuće operacije su: rizik od krvarenja, infekcije i neželjene reakcije na anesteziju, loše zarastanje rana, seromi, hematoma, nekroza tkiva, tromboza dubokih vena ili plućna embolija, fistula mokraćnih puteva, nezadovoljstvo sa izgledom nakon operacije, anorgazmija (gubitak seksualnog zadovoljstva).

Zahvati za feminizaciju tela uključuju redukciju, dakle smanjenje Adamove jabučice, operaciju modifikacije glasa, sukcijsku lipoplastiku (contour modeling) struka, rinoplastiku (korekciju nosa), redukciju kosti lica, fejslift i blefaroplastiku (podmađivanje očnih kapaka).

Operacije za telesnu maskulinizaciju uključuju liposukciju, lipofiling i pektoralne implante. Operacija glasa kako bi se dobio dublji glas je retka, ali može biti preporučena u nekim slučajevima, kao na primer kada hormonska terapija nema efekta.

Kontrola je važna zbog pacijentovog daljeg fizičkog i mentalnog zdravlja i hirurgovog znanja o dobrim stranama i ograničenjima operacije. Hirurzi koji operišu pacijente koji dolaze izdaleka treba da uključe i lične kontrole u njihov plan nege i pokušaju da obezbede pristupačnu lokalnu i dugotrajnu postoperativnu negu u geografskoj oblasti iz koje pacijent dolazi.

Postoperativno pacijenti ponekad zanemaruju kontrole i ne idu na kontrole kod specijalista, uključujući tu i lekara koji prepisuje hormone (pacijentima koji su na hormonskoj terapiji), a da nisu svesni toga da ovi specijalisti često mogu da na najbolji način spreče, dijagnostikuju ili leče medicinska stanja koja su tipična kod pacijenata koji su imali hirurške zahvate ili su na hormonskoj terapiji.

Potreba za kontrolom se podjednako odnosi i na potrebu za stručnjacima za mentalno zdravlje, koji su možda proveli više vremena sa pacijentom nego bilo koji drugi stručnjak, i stoga su u odličnoj poziciji da pomognu oko poteškoća u vezi sa postoperativnim prilagođavanjem. Zdravstveni stručnjaci treba da naglase važnost postoperativne kontrole i nege svojim pacijentima i ponude im kontinuiranu negu.

Skrining karcinoma sistema organa koji imaju veze sa polom je neophodno u lečenju transpolnih i transrodnih osoba.

Svi MuŽ pacijenti treba da budu posavetovani u vezi sa genitalnom higijenom, seksualnošću i prevencijom seksualno prenosivih infekcija a oni koji su bili podvrgnuti genitalnim hirurškim intervencijama treba da budu posavetovani o potrebi za redovnim proširivanjem vagine ili penetrativnim snošajem, kako bi se održala dubina i širina vagine.

Infekcije donjeg urinarnog trakta često se dešavaju kod MuŽ pacijenata koji su operisani, zbog rekonstruktivnih zahteva skraćene uretre. Ovi pacijenti mogu patiti od funkcionalnih poremećaja donjeg urinarnog trakta. Disfunkcionalna bešika (npr. previše aktivna bešika, stresna inkontinencija ili urgentna inkontinencija), mogu se javiti nakon operacije promene pola.

Većina ŽuM pacijenata ne biva podvrgnuta vaginektomiji. Za pacijente koji uzimaju maskulinizirajuće hormone, uprkos znatnoj konverziji testosterona u estrogene, atrofijske promene vaginalnog zida su čest slučaj i mogu dovesti do svraba ili peckanja.